Ebola - Fragwürdige Diagnostik
23.10.2014
Die Panikmache wegen Ebola 2014 ist perfekt. Die Menschen werden in Angst und Schrecken versetzt. Medien berichten stündlich, in welch großer Gefahr sich die Menschheit befindet.
Was ist hier los? Stimmt das alles, was so berichtet wird?
Wir zeigen Ihnen, welche Unstimmigkeiten vorliegen und verwenden dazu die Falldefinitionen der Ebola-Erkrankung des Robert-Koch-Instituts (RKI). Dazu verwenden wir die aktuelle Berichterstattung des Robert-Koch-Instituts bei den Ebola-Fällen in Afrika.
Sie werden staunen, welche kleinen Fehler das Robert-Koch-Institut übersehen hat.
Ebola Falldefinition des RKI (1)
Klinisches Bild:
- Klinisches Bild eines akuten Ebolafiebers, definiert als mindestens eines der beiden folgenden Kriterien:
- Fieber,
- hämorrhagischer Verlauf
Labordiagnostischer Nachweis:
Positiver Befund mit mindestens einer der vier folgenden Methoden:
- Virusisolierung,
- Nukleinsäure-Nachweis (z.B. PCR),
- Antigennachweis (z.B. ELISA),
- Elektronenmikroskopie.
WICHTIG:
Ebola wird nur bestätigt durch einen labordiagnostischen Nachweis.
Kommen wir nun zu den aktuellen Informationen, die das RKI zu den jetzigen Ebola-Erkrankungen herausgibt. Was stimmt hier folglich nicht?
Übersicht Ebola-Fieber (2)
Vorkommen:
"Es handelt sich um vergleichsweise seltene Erkrankungen. Größere Ausbrüche von Ebolafieber wurden seit 1976 in der Demokratischen Republik Kongo (vormals Zaire), der Republik Kongo, im heutigen Südsudan, Uganda und Gabun verzeichnet."
Wie hat man aber nun dort dieses Virus bei den Patienten nachgewiesen?
Virusisolierung?
Wohl kaum. Dafür bedarf es nämlich laut RKI dies:
"Die Anzucht des Virus muss in einem speziell hierfür geeigneten S4-Labor erfolgen. Für die mikrobiologische Diagnostik stehen das Konsiliarlabor für Filoviren am Institut für Virologie der Philipps-Universität Marburg sowie das Nationale Referenzzentrum für tropische Infektionserreger am Bernhard-Nocht-Institut Hamburg zur Verfügung (siehe Spezialdiagnostik und Beratung). Eine Virusanzucht darf nur in Laboren der Sicherheitsstufe 4 vorgenommen werden."
Information zur Virusisolierung: (3)
- "Proben für den Nachweis von Viren sollten immer so abgenommen und versandt werden, dass sie noch am selben Tag im Labor bearbeitet werden können."
- "Proben zur Anzucht von Viren müssen bei -80 Grad oder kälter gelagert und versandt werden (Trockeneis)."
- "Generell nimmt die Qualität der Ergebnisse mikrobiologischer Untersuchungen durch Lagerung drastisch ab. Manche Untersuchungen sind nach Lagerung > 1 Tag letztendlich nicht mehr sinnvoll."
- " Virusisolation ist recht zeit- und kostenintensiv und deshalb für die Routinediagnostik nur wenig geeignet."
Nucleinsäurenachweis PCR?
Auch unwahrscheinlich. Dafür bedarf es nämlich laut RKI dies:
"Virusnachweis aus dem Blut während der akuten Krankheitsphase mittels real-time PCR (z. Zt. der Standard in der Primärdiagnostik)"
Informationen zum PCR: (3)
-"Denken Sie jedoch daran, dass nur für ein relativ schmales Erregerspektrum und ein noch schmaleres Probenspektrum gut evaluierte, kommerziell erhältliche Tests zur Verfügung stehen. (Erreger: HIV, HCV, HBV, CMV, Proben: EDTA-Blut, Serum). PCRs auf andere Erreger als die hier erwähnten und aus anderen Probenmaterialien als die hier erwähnten erfordern die Entwicklung von "hauseigenen" manuellen Verfahren."
-"Das PCR-Verfahren (engl. “polymerase chain reactionâ€), welches bereits 1983 entdeckt wurde, ist heute eine der zentralen Methoden der Molekularbiologie und dient zur Analyse von DNA und RNA aller Lebewesen. Ihr geistiger Vater, Kary B. Mullis (Kalifornien), wurde dafür 1993 mit dem Nobelpreis für Chemie ausgezeichnet."
Damit schließen wir dieses Testverfahren, allein schon zeitlich gesehen, für frühere (angebliche) Epidemien aus.
Antigennachweis?
Möglich. Dafür bedarf es laut RKI dies:
"In der Frühphase der Erkrankung (< 48 Stunden nach Symptombeginn) kann die Labordiagnostik allerdings falsch negativ ausfallen. Ein begründeter Verdachtsfall ist daher erst ausgeschlossen, wenn eine Patientenprobe mindestens 48 Stunden nach Symptombeginn labordiagnostisch negativ getestet wurde. (...)Zunächst sollte eine entsprechende labormedizinische Diagnostik unter Standardbedingungen erfolgen. Kann weiterhin das Vorliegen eines begründeten Verdachtsfalls nicht ausgeräumt werden, sollte eine Ebolavirus-Ausschlussdiagnostik veranlasst werden."
Informationen zum Elisa-Test:
- "Andererseits ist die Sensitivität des ELISA etwa 10x geringer als jene der Virusisolierung. Falsch positive Resultate sind recht häufig und sollen durch einen zweiten Test bestätigt werden."
Das Robert-Koch-Institut schreibt weiter: (4)
"Zu berücksichtigen ist, dass ein Nachweis des Ebolavirus in Abhängigkeit vom Testverfahren und der Qualität der Probe teilweise erst bis zu 72 Stunden nach Beginn der Krankheitssymptome gelingen kann. Eine präventive Diagnostik vor Beginn der Krankheitssymptome ist nicht sinnvoll."
Und interessanterweise schreibt dann Robert-Koch-Institut auf der gleichen Seite das:
" Die Frühsymptome sind unspezifisch und ähneln einem grippalen Infekt: Fieber, Kopfschmerz, Schmerzen des Bewegungsapparats, Erbrechen, Durchfall und Schmerzen im Oberbauch.
Im Verlauf können weitere Symptome hinzukommen, die jedoch nicht immer alle auftreten müssen: Interne und externe Blutungen (Hämorrhagien), welche massiv sein können, Hautausschlag, Rötung der Bindehaut, Halsschmerzen, Brustschmerzen, Schluckbeschwerden und Atemnot."
Zusammenfassend:
1. Korrekterweise sollte der Test zweimal durchgeführt werden, um falsch positive Ergebnisse zu vermeiden. Aber tut man das?
2. Wieviele sind nun infiziert, wieviele nicht?
3. Wieviele Personen übersieht man, wenn die Symptome nur einem grippalen Infekt ähneln können? Schließlich verkauft man Ebola gerade als "hochinfektiös". Außerdem lassen die Ein- und Ausreisebedingungen sowie die Kontrollen an Flughäfen zu wünschen übrig, wenn uns gerade die Seuche heimsucht.
Elektronenmikroskopie?
Eher nicht.
Das Robert-Koch-Institut zieht diese Diagnostik bei der Aktualisierung ihrer Informationen (Stand: 24.09. 2014) nicht in Erwägung. Sie schreiben:
" Die Diagnose erfolgt molekulargenetisch (PCR). Auch serologische Verfahren zum Antigen- und Antikörper-Nachweis, sowie die Virusisolierung in Zellkultur können zur Bestätigung dienen. (...)"
Das diagnostische Verfahren der Elektronenmikroskopie wird hier nicht mehr erwähnt. Warum nur?
Die Ebola-Ausbrüche in Afrika sind äußert kritisch zu betrachten. Man weiß, Menschen sterben. Was man nicht weiß, sind die Umstände um die Diagnostik und deren Tests. Weiterhin kann man ebenfalls Fragen zu früheren Ebola-Ausbrüchen (siehe 1976) stellen. Ist eine solche Diagnostik in einem Entwicklungsland tatsächlich möglich (gewesen)? Einige Testverfahren waren (wie z. b. PCR) bei damaligen Ausbrüchen ab 1976 noch gar nicht möglich. Außerdem sind finanzielle und personelle Mittel mit denen der westlichen Welt nicht vergleichbar. Wieviele Menschen hat man tatsächlich getestet, wieviele nicht?
Zum Schluss zwei letzte Statements des Robert-Koch-Instituts:
Robert-Koch-Institut:
"In 30-90% der Fälle verläuft die Erkrankung tödlich. Beim aktuellen Ausbruch in Westafrika stirbt mehr als die Hälfte der Erkrankten. Die Qualität der medizinischen Versorgung hat dabei einen Einfluss auf die Sterblichkeit."
- Für diese Angabe des Sterberisikos sollte sich das RKI schämen. Eine größere Spannbreite war ja fast nicht mehr möglich.
Robert-Koch-Institut:
"(...) Eine Verlegung eines unklaren Verdachtsfalls in eine Sonderisolierstation IST NICHT NOTWENDIG. Zunächst sollte eine entsprechende labormedizinische Diagnostik unter Standardbedingungen erfolgen. Kann weiterhin das Vorliegen eines begründeten Verdachtsfalls nicht ausgeräumt werden, sollte eine Ebolavirus-Ausschlussdiagnostik veranlasst werden."
- Hier muss man sich tatsächlich nach der Sinnhaftigkeit dieser Aussage fragen. Man hat also einen Verdachtsfall, welcher noch ungeklärt ist, was bei der oben genannten Diagnostik zeitlich und wirtschaftlich gesehen einige Zeit in Anspruch nehmen kann (wenn sie denn überhaupt tatsächlich so geschieht und labortechnisch möglich war), und man erklärt hier die Notwendigkeit einer Sonderisolierstation in diesem Zeitraum als unnötig?
Das bedeutet, dass mögliche potentiell Infizierte somit Kontakt zu anderen Menschen haben können und eine Ansteckung dieser möglich wäre.
Das passt natürlich überhaupt nicht zum Rest zur "Aufmachung" der Krankheit.
Und es passt auch nicht zu wirklichen angemessenen Sicherheitsvorkehrungen, wenn man eine Epidemie eindämmen möchte.
Hinterfragen Sie bitte!
Quellen:
(1) http://edoc.rki.de/documents/rki_ab/resqbo8cCmdrg/PDF/22yDAlgk34pw.pdf
(2) http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/Ebola/Uebersicht.html#doc5045280bodyText1
(3) http://klinikum.uni-muenster.de/index.php?id=1744
(4) http://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Ebola/Ebola.html
http://www.bvd-info.ch/tierarzte/virusisolierung.html
Foto:
http://commons.wikimedia.org/wiki/File%3AEbola_virus_em.png
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/3f/Ebola_virus_em.png
By CDC/ Dr. Frederick A. Murphy [Public domain], via Wikimedia Common
Die Panikmache wegen Ebola 2014 ist perfekt. Die Menschen werden in Angst und Schrecken versetzt. Medien berichten stündlich, in welch großer Gefahr sich die Menschheit befindet.
Was ist hier los? Stimmt das alles, was so berichtet wird?
Wir zeigen Ihnen, welche Unstimmigkeiten vorliegen und verwenden dazu die Falldefinitionen der Ebola-Erkrankung des Robert-Koch-Instituts (RKI). Dazu verwenden wir die aktuelle Berichterstattung des Robert-Koch-Instituts bei den Ebola-Fällen in Afrika.
Sie werden staunen, welche kleinen Fehler das Robert-Koch-Institut übersehen hat.
Ebola Falldefinition des RKI (1)
Klinisches Bild:
- Klinisches Bild eines akuten Ebolafiebers, definiert als mindestens eines der beiden folgenden Kriterien:
- Fieber,
- hämorrhagischer Verlauf
Labordiagnostischer Nachweis:
Positiver Befund mit mindestens einer der vier folgenden Methoden:
- Virusisolierung,
- Nukleinsäure-Nachweis (z.B. PCR),
- Antigennachweis (z.B. ELISA),
- Elektronenmikroskopie.
WICHTIG:
Ebola wird nur bestätigt durch einen labordiagnostischen Nachweis.
Kommen wir nun zu den aktuellen Informationen, die das RKI zu den jetzigen Ebola-Erkrankungen herausgibt. Was stimmt hier folglich nicht?
Übersicht Ebola-Fieber (2)
Vorkommen:
"Es handelt sich um vergleichsweise seltene Erkrankungen. Größere Ausbrüche von Ebolafieber wurden seit 1976 in der Demokratischen Republik Kongo (vormals Zaire), der Republik Kongo, im heutigen Südsudan, Uganda und Gabun verzeichnet."
Wie hat man aber nun dort dieses Virus bei den Patienten nachgewiesen?
Virusisolierung?
Wohl kaum. Dafür bedarf es nämlich laut RKI dies:
"Die Anzucht des Virus muss in einem speziell hierfür geeigneten S4-Labor erfolgen. Für die mikrobiologische Diagnostik stehen das Konsiliarlabor für Filoviren am Institut für Virologie der Philipps-Universität Marburg sowie das Nationale Referenzzentrum für tropische Infektionserreger am Bernhard-Nocht-Institut Hamburg zur Verfügung (siehe Spezialdiagnostik und Beratung). Eine Virusanzucht darf nur in Laboren der Sicherheitsstufe 4 vorgenommen werden."
Information zur Virusisolierung: (3)
- "Proben für den Nachweis von Viren sollten immer so abgenommen und versandt werden, dass sie noch am selben Tag im Labor bearbeitet werden können."
- "Proben zur Anzucht von Viren müssen bei -80 Grad oder kälter gelagert und versandt werden (Trockeneis)."
- "Generell nimmt die Qualität der Ergebnisse mikrobiologischer Untersuchungen durch Lagerung drastisch ab. Manche Untersuchungen sind nach Lagerung > 1 Tag letztendlich nicht mehr sinnvoll."
- " Virusisolation ist recht zeit- und kostenintensiv und deshalb für die Routinediagnostik nur wenig geeignet."
Nucleinsäurenachweis PCR?
Auch unwahrscheinlich. Dafür bedarf es nämlich laut RKI dies:
"Virusnachweis aus dem Blut während der akuten Krankheitsphase mittels real-time PCR (z. Zt. der Standard in der Primärdiagnostik)"
Informationen zum PCR: (3)
-"Denken Sie jedoch daran, dass nur für ein relativ schmales Erregerspektrum und ein noch schmaleres Probenspektrum gut evaluierte, kommerziell erhältliche Tests zur Verfügung stehen. (Erreger: HIV, HCV, HBV, CMV, Proben: EDTA-Blut, Serum). PCRs auf andere Erreger als die hier erwähnten und aus anderen Probenmaterialien als die hier erwähnten erfordern die Entwicklung von "hauseigenen" manuellen Verfahren."
-"Das PCR-Verfahren (engl. “polymerase chain reactionâ€), welches bereits 1983 entdeckt wurde, ist heute eine der zentralen Methoden der Molekularbiologie und dient zur Analyse von DNA und RNA aller Lebewesen. Ihr geistiger Vater, Kary B. Mullis (Kalifornien), wurde dafür 1993 mit dem Nobelpreis für Chemie ausgezeichnet."
Damit schließen wir dieses Testverfahren, allein schon zeitlich gesehen, für frühere (angebliche) Epidemien aus.
Antigennachweis?
Möglich. Dafür bedarf es laut RKI dies:
"In der Frühphase der Erkrankung (< 48 Stunden nach Symptombeginn) kann die Labordiagnostik allerdings falsch negativ ausfallen. Ein begründeter Verdachtsfall ist daher erst ausgeschlossen, wenn eine Patientenprobe mindestens 48 Stunden nach Symptombeginn labordiagnostisch negativ getestet wurde. (...)Zunächst sollte eine entsprechende labormedizinische Diagnostik unter Standardbedingungen erfolgen. Kann weiterhin das Vorliegen eines begründeten Verdachtsfalls nicht ausgeräumt werden, sollte eine Ebolavirus-Ausschlussdiagnostik veranlasst werden."
Informationen zum Elisa-Test:
- "Andererseits ist die Sensitivität des ELISA etwa 10x geringer als jene der Virusisolierung. Falsch positive Resultate sind recht häufig und sollen durch einen zweiten Test bestätigt werden."
Das Robert-Koch-Institut schreibt weiter: (4)
"Zu berücksichtigen ist, dass ein Nachweis des Ebolavirus in Abhängigkeit vom Testverfahren und der Qualität der Probe teilweise erst bis zu 72 Stunden nach Beginn der Krankheitssymptome gelingen kann. Eine präventive Diagnostik vor Beginn der Krankheitssymptome ist nicht sinnvoll."
Und interessanterweise schreibt dann Robert-Koch-Institut auf der gleichen Seite das:
" Die Frühsymptome sind unspezifisch und ähneln einem grippalen Infekt: Fieber, Kopfschmerz, Schmerzen des Bewegungsapparats, Erbrechen, Durchfall und Schmerzen im Oberbauch.
Im Verlauf können weitere Symptome hinzukommen, die jedoch nicht immer alle auftreten müssen: Interne und externe Blutungen (Hämorrhagien), welche massiv sein können, Hautausschlag, Rötung der Bindehaut, Halsschmerzen, Brustschmerzen, Schluckbeschwerden und Atemnot."
Zusammenfassend:
1. Korrekterweise sollte der Test zweimal durchgeführt werden, um falsch positive Ergebnisse zu vermeiden. Aber tut man das?
2. Wieviele sind nun infiziert, wieviele nicht?
3. Wieviele Personen übersieht man, wenn die Symptome nur einem grippalen Infekt ähneln können? Schließlich verkauft man Ebola gerade als "hochinfektiös". Außerdem lassen die Ein- und Ausreisebedingungen sowie die Kontrollen an Flughäfen zu wünschen übrig, wenn uns gerade die Seuche heimsucht.
Elektronenmikroskopie?
Eher nicht.
Das Robert-Koch-Institut zieht diese Diagnostik bei der Aktualisierung ihrer Informationen (Stand: 24.09. 2014) nicht in Erwägung. Sie schreiben:
" Die Diagnose erfolgt molekulargenetisch (PCR). Auch serologische Verfahren zum Antigen- und Antikörper-Nachweis, sowie die Virusisolierung in Zellkultur können zur Bestätigung dienen. (...)"
Das diagnostische Verfahren der Elektronenmikroskopie wird hier nicht mehr erwähnt. Warum nur?
Die Ebola-Ausbrüche in Afrika sind äußert kritisch zu betrachten. Man weiß, Menschen sterben. Was man nicht weiß, sind die Umstände um die Diagnostik und deren Tests. Weiterhin kann man ebenfalls Fragen zu früheren Ebola-Ausbrüchen (siehe 1976) stellen. Ist eine solche Diagnostik in einem Entwicklungsland tatsächlich möglich (gewesen)? Einige Testverfahren waren (wie z. b. PCR) bei damaligen Ausbrüchen ab 1976 noch gar nicht möglich. Außerdem sind finanzielle und personelle Mittel mit denen der westlichen Welt nicht vergleichbar. Wieviele Menschen hat man tatsächlich getestet, wieviele nicht?
Zum Schluss zwei letzte Statements des Robert-Koch-Instituts:
Robert-Koch-Institut:
"In 30-90% der Fälle verläuft die Erkrankung tödlich. Beim aktuellen Ausbruch in Westafrika stirbt mehr als die Hälfte der Erkrankten. Die Qualität der medizinischen Versorgung hat dabei einen Einfluss auf die Sterblichkeit."
- Für diese Angabe des Sterberisikos sollte sich das RKI schämen. Eine größere Spannbreite war ja fast nicht mehr möglich.
Robert-Koch-Institut:
"(...) Eine Verlegung eines unklaren Verdachtsfalls in eine Sonderisolierstation IST NICHT NOTWENDIG. Zunächst sollte eine entsprechende labormedizinische Diagnostik unter Standardbedingungen erfolgen. Kann weiterhin das Vorliegen eines begründeten Verdachtsfalls nicht ausgeräumt werden, sollte eine Ebolavirus-Ausschlussdiagnostik veranlasst werden."
- Hier muss man sich tatsächlich nach der Sinnhaftigkeit dieser Aussage fragen. Man hat also einen Verdachtsfall, welcher noch ungeklärt ist, was bei der oben genannten Diagnostik zeitlich und wirtschaftlich gesehen einige Zeit in Anspruch nehmen kann (wenn sie denn überhaupt tatsächlich so geschieht und labortechnisch möglich war), und man erklärt hier die Notwendigkeit einer Sonderisolierstation in diesem Zeitraum als unnötig?
Das bedeutet, dass mögliche potentiell Infizierte somit Kontakt zu anderen Menschen haben können und eine Ansteckung dieser möglich wäre.
Das passt natürlich überhaupt nicht zum Rest zur "Aufmachung" der Krankheit.
Und es passt auch nicht zu wirklichen angemessenen Sicherheitsvorkehrungen, wenn man eine Epidemie eindämmen möchte.
Hinterfragen Sie bitte!
Quellen:
(1) http://edoc.rki.de/documents/rki_ab/resqbo8cCmdrg/PDF/22yDAlgk34pw.pdf
(2) http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/Ebola/Uebersicht.html#doc5045280bodyText1
(3) http://klinikum.uni-muenster.de/index.php?id=1744
(4) http://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Ebola/Ebola.html
http://www.bvd-info.ch/tierarzte/virusisolierung.html
Foto:
http://commons.wikimedia.org/wiki/File%3AEbola_virus_em.png
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/3f/Ebola_virus_em.png
By CDC/ Dr. Frederick A. Murphy [Public domain], via Wikimedia Common
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